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語言障礙巡迴鑑定基本資料表
特殊需求學生資料調查表
特殊需求學生資料調查表
請依照下方步驟點選或輸入資料,完成後可下載 Word 或 Excel 檔。
一、家庭背景資訊
出生年月日
家中兄弟姐妹數 (含本人)
1 人
2 人
3 人
4 人
5 人
6 人
爸爸教育程度
高中/高職
國小
國中
大專院校
碩士以上
爸爸職業及服務單位
媽媽教育程度
高中/高職
國小
國中
大專院校
碩士以上
媽媽職業及服務單位
有無發展遲緩或身心障礙證明
無
疑似發展遲緩
領有身心障礙證明
領有發展遲緩證明
障礙類別 (子類別)
請選擇類別
智能障礙
視覺障礙
聽覺障礙
語言障礙
肢體障礙
腦性麻痺
身體病弱
情緒行為障礙
學習障礙
多重障礙
自閉症
發展遲緩
其他
其他手填欄位 / 備註
二、教育史及醫療史
1. 接受學前教育經驗
無
有
幼兒園所名稱
什麼時候開始讀幼兒園?
幼幼班
小班
中班
大班
2. 有無早療或學前巡迴輔導經驗?
無
有
什麼時候開始的?
幼幼班
小班
中班
大班
大約銜接多久了?(如:半年)
3. 有無在外面醫療院所上過其他的治療課程?
語言治療
職能治療
物理治療
心理治療
銜接此項資源多久?
目前是否還有持續?
是
否
4. 目前有無服用長期藥物?
無
有
藥物名稱 (如:利他能)
三、提報原因及生活影響層面
什麼原因想要提報語言巡迴? (可複選)
構音異常 (發音不清楚)
語言理解困難 (聽不懂指令)
口語表達困難 (詞彙少、句子短)
影響人際關係 (被同儕排擠、不敢說話)
影響課業學習 (注音符號、閱讀理解)
生活溝通障礙 (無法表達需求)
補充說明 (具體困難描述)
下載 Word 檔 (.doc)
下載 Excel 檔 (.csv)
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